ภาวะบวมน้ำ (Edema)
ภาวะบวมน้ำคือการสะสมของของเหลวผิดปกติในช่องว่างระหว่างเซลล์ (interstitial space) แสดงได้แบบเฉพาะที่หรือทั่วร่างกาย ไม่ใช่โรคแต่เป็น “อาการแสดง” ของความผิดปกติพื้นฐานหลายสาเหตุ การประเมินอย่างเป็นระบบช่วยระบุสาเหตุและกำหนดการรักษาได้ตรงจุด
1) พยาธิสรีรวิทยาและสาเหตุสำคัญ (Mechanisms & Causes)
กลไกหลักที่ทำให้เกิดบวมน้ำ
- แรงดันไฮโดรสแตติกในหลอดเลือดสูงขึ้น → ดันน้ำออกสู่เนื้อเยื่อ
- แรงดันออนโคติกในพลาสมาต่ำลง (อัลบูมินต่ำ) → ดึงน้ำกลับหลอดเลือดได้น้อย
- ผนังหลอดเลือดฝอยรั่ว/การซึมผ่านเพิ่ม → น้ำและโปรตีนรั่วสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์
- การระบายน้ำเหลืองผิดปกติ/อุดกั้น → ของเหลวคั่งในเนื้อเยื่อ
สาเหตุที่พบบ่อย (จำแนกตามระบบ)
- หัวใจ: หัวใจล้มเหลว (CHF) → บวมสองขา เหนื่อย หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้
- ไต: กลุ่มอาการเนโฟรติก (โปรตีนยูเรียมาก) / ไตวาย → บวมทั่วตัว หนังตาบวมตอนเช้า
- ตับ: ตับแข็ง, พอร์ทัลไฮเพอร์เทนชัน → ขาบวม + ท้องมาน
- หลอดเลือดดำ: ลิ่มเลือดดำส่วนลึก (DVT) / ภาวะหลอดเลือดดำไม่เพียงพอ → บวมข้างเดียว เจ็บ/กดเจ็บ เส้นเลือดโป่ง
- น้ำเหลือง: ภาวะน้ำเหลืองคั่ง (Lymphedema) หลังผ่าตัด/ฉายแสง/ติดเชื้อท้าวแสนปม → บวมแข็ง ไม่กดบุ๋ม
- ต่อมไร้ท่อ/เมตาบอลิก: ภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมน, เบาหวานร่วมไต
- ภาวะโภชนาการ: ขาดโปรตีนรุนแรง (อัลบูมินต่ำ)
- ยา/สาร: Calcium channel blockers, NSAIDs, สเตียรอยด์, ฮอร์โมนบางชนิด
- สรีรวิทยา/ท่าทาง: ตั้งครรภ์, ยืนนาน/นั่งนาน
2) การประเมินทางคลินิก (Clinical Assessment)
ซักประวัติ
- ตำแหน่ง/กระจายตัว: ข้างเดียว vs สองข้าง, เฉพาะที่ vs ทั่วตัว
- ระยะเวลา: เฉียบพลัน (วัน) vs ค่อยเป็น (สัปดาห์–เดือน)
- อาการร่วม: เหนื่อย/หอบ นอนราบไม่ได้ ไอมีฟอง (หัวใจ) ปัสสาวะฟอง/ลดลง (ไต) ท้องโต (ตับ) ปวดน่อง/เดินเจ็บ (DVT)
- ยาที่ใช้ อาหารเค็ม แอลกอฮอล์ โรคร่วม (หัวใจ/ตับ/ไต/ไทรอยด์)
ตรวจร่างกาย
- Pitting edema grading: 1+ (บุ๋มตื้น) ถึง 4+ (บุ๋มลึกนาน)
- Non-pitting: มักพบใน lymphedema, myxedema
- สัญญาณระบบ: JVP สูง, S3, rales, hepatomegaly, ascites, varicose veins, calf tenderness/Homan’s sign
สัญญาณเตือน (Red Flags) ที่ต้องเร่งประเมิน
- บวมเฉียบพลันข้างเดียว + ปวด/แดง/อุ่น → สงสัย DVT
- หอบเหนื่อยเฉียบพลัน/SpO₂ ตก → pulmonary edema/PE
- น้ำหนักขึ้นเร็ว + ปัสสาวะลดลงมาก/ความดันสูง → ไตวาย/น้ำเกินรุนแรง
3) การสืบค้น (Investigations)
ห้องปฏิบัติการพื้นฐาน
- CBC, Electrolytes, BUN/Cr (ไต), AST/ALT/ALP/บิลิรูบิน/อัลบูมิน (ตับ)
- UA + protein/creatinine ratio (โปรตีนยูเรีย)
- TSH/FT4 ตามดุลยพินิจ
- BNP/NT-proBNP ในกรณีสงสัยหัวใจล้มเหลว
ภาพถ่าย & ตรวจพิเศษ
- Chest X-ray: หัวใจโต/น้ำท่วมปอด/เส้นเลือดปอดคั่ง
- Echocardiogram: ประเมิน EF/diastolic function/valvular disease
- Venous Doppler: rule-in/out DVT
- Abdominal US: ตับ/ไต/ท้องมาน, portal vein
4) บทบาทของเครื่องวิเคราะห์องค์ประกอบร่างกาย (Body Composition: BIA/DXA)
ตัวชี้วัดสำคัญ
- ECW, ICW, TBW และสัดส่วน ECW/TBW: ภาวะบวมน้ำสัมพันธ์กับ ECW เพิ่มขึ้น ค่าดัชนี ECW/TBW ที่สูงกว่าช่วงอ้างอิง (เช่น > 0.40 ในผู้ใหญ่ส่วนใหญ่) ช่วยบ่งชี้ “น้ำเกิน” ได้
- Segmental ECW/TBW: แยกบวมเฉพาะส่วน (เช่น ขา) จากบวมทั่วตัว ช่วยติดตามข้างที่มี DVT/lymphedema
- Phase Angle (PA): สะท้อนความสมบูรณ์ของเยื่อหุ้มเซลล์และภาวะโภชนาการ มีประโยชน์เมื่อบวมร่วมกับ malnutrition/sarcopenia
ประโยชน์ในเวชปฏิบัติ
- ตรวจจับภาวะบวมน้ำ “แฝง” ก่อนเห็นชัดทางคลินิก
- ติดตามผลการรักษา: ควบคุมเกลือ/ยาขับปัสสาวะ/อัลบูมิน โดยดูแนวโน้ม ECW/TBW มากกว่าชั่งน้ำหนักล้วน
- บูรณาการกับคลินิก: สร้างแผนจำกัดโซเดียม/น้ำ แก้เหตุพื้นฐาน พร้อมเป้าหมายเชิงตัวเลข
ข้อจำกัด
- ค่าผิดเพี้ยนเมื่อมีน้ำเกินมาก/เครื่องต่างรุ่น/ท่าทางและเวลาไม่สม่ำเสมอ
- ต้องตีความร่วมกับสัญญาณทางคลินิก/ห้องปฏิบัติการ/ภาพถ่าย
5) การรักษา (Management)
หลักการใหญ่ 2 ประการ
- รักษาสาเหตุ: CHF → GDMT + ยาขับปัสสาวะ; ไต → ควบคุมเกลือ/น้ำ ความดัน ยาตามข้อบ่งชี้; ตับแข็ง → โซเดียมต่ำ + ยาขับปัสสาวะ/จัดการพอร์ทัลไฮเพอร์เทนชัน; DVT → ยาต้านการแข็งตัว
- ลดอาการบวม: จำกัดโซเดียม, จำกัดน้ำ (ในบางกรณี), ยกขาสูง, ถุงน่องรัด (compression), ยาขับปัสสาวะตามข้อบ่งชี้
รายละเอียดเชิงปฏิบัติ
- โซเดียม: เป้าหมาย < 2 กรัม/วัน (Na) หรือเกลือ < 5 กรัม/วัน
- ยาขับปัสสาวะ: Loop ± thiazide synergy ในกรณีดื้อต่อการขับ, เฝ้าระวังอิเล็กโทรไลต์/ไต
- Compression therapy: เหมาะใน venous insufficiency/lymphedema (คัดกรองข้อห้าม เช่น PAD)
- โภชนบำบัด: แก้ภาวะขาดโปรตีนในผู้ป่วยตับ/ลำไส้/สูงอายุ ควบคู่ rehabilitation ป้องกัน sarcopenia
6) แผนติดตามและตัวชี้วัดผล (Follow-up & Monitoring)
ตัวชี้วัดที่ควรติดตาม
- น้ำหนักตัวรายวัน, ปัสสาวะ, อาการหายใจ, รอบข้อเท้า/หน้าแข้ง
- สัญญาณชีพ ความดัน เลือด/ไต/อิเล็กโทรไลต์
- องค์ประกอบร่างกาย: ECW/TBW และ segmental ECW ทุก 2–4 สัปดาห์จนคงที่
เกณฑ์การทบทวนแผน: อาการไม่ดีขึ้น, ECW/TBW ไม่ลด, เกิดผลข้างเคียงยา, ภาวะทุพโภชนาการ/กล้ามเนื้อฝ่อลีบเด่นชัด
ภาคผนวก: เคล็ดลัดแยกชนิดบวมน้ำ
Pitting สองขา + JVP สูง/เสียงปอดผิดปกติ → นึกถึงหัวใจล้มเหลว
หนังตาบวมเช้า + โปรตีนยูเรียมาก → นึกถึงกลุ่มอาการเนโฟรติก
ข้างเดียว เจ็บ แดง ร้อน → นึกถึง DVT
ไม่กดบุ๋ม ผิวหนา/แข็ง/ส้มเขียวหวาน → นึกถึง Lymphedema
ท้องมาน + สเตกิกส์ตับ → นึกถึงตับแข็ง/พอร์ทัลไฮเพอร์เทนชัน
อัปเกรดโรงพยาบาลของคุณด้วยนวัตกรรมเครื่องมือแพทย์ล่าสุด
เพิ่มคุณภาพการรักษา ยกระดับความปลอดภัย และสร้างอนาคตสุขภาพที่ยั่งยืน
